본인부담상한제 조회 신청 방법, 신청 서류, 본인부담상한액 기준

국민건강보험 본인부담상한제 조회 및 신청 방법, 신청 시 필요 서류, 보험료 분위별 2023년 본인부담상한액 기준 자료를 정리해 봅니다. 기준 금액 및 신청 서류는 달라질 수 있으므로 정확한 정보는 국민건강보험 홈페이지를 참고하세요.

본인부담상한제 의미

본인부담상한제 의미

• 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도
• 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등은 제외

2023년 본인부담상한액 기준

적용 기간은 진료일 기준 2023. 1. 1 – 2023. 12. 31

구분	기준 금액
1분위	87만 원
2~3분위	108만 원
4~5분위	162만 원
6~7분위	303만 원
8분위	414만 원
9분위	497만 원
10분위	780만 원

*요양병원 입원일수 120일 초과 시

구분	기준 금액*
1분위	134만 원
2~3분위	168만 원
4~5분위	227만 원
6~7분위	375만 원
8분위	538만 원
9분위	646만 원
10분위	1,014만 원

• 사전급여 본인부담최고상한액: 780만원
• 요양병원 120일 초과 입원시 최고상한액은 1,014만원이므로 향후 환수 발생에 따른 동의서 제출 필요

적용 방법

• 사전 급여: 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2020년 기준 582만원을 넘는 경우 환자는 582만원까지만 부담하고, 초과 금액은 병·의원에서 공단으로 청구 (2020.1.1.부터 요양병원 사전급여 적용 제외)
• 사후 급여: 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우, 초과 금액을 공단이 환자에게 환급

신청 방법

• 국민건강보험공단 지사 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 신청
• 의료비 지출 연도 다음해 8월경 본인부담상한액 환급금 발생 시 의료서비스를 이용한 건강보험 대상자의 주민등록주소로 안내문 발송
• 신청하지 않은 환급금은 3년간 유효하나 3년이 지난 후에는 환급금 수령 불가
• 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류 필요 (지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)
• 관련 문의: 국민건강보험공단 고객센터 (전화번호 1577-1000)

인터넷 조회/신청 방법

국민건강보험 홈페이지 (nhis.or.kr)
[민원여기요] > [개인민원] > [환급금(지원금) 조회/신청] > 본인부담상한액 초과금 신청

The건강보험앱 (모바일 앱)
환급금 조회 및 신청 (금융인증서 로그인) > 본인부담상한액 초과금 신청

적용제외 및 환수대상

• 적용 제외 사항: 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외
• 환수 대상: 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

본인부담상한액 신청 시 서류

수진자 본인 신청

• 지급 신청서

수진자 가족 (배우자, 직계가족) 신청 – 수진자 생존 시

• 지급신청서
• 가족관계증명서 (상세)
• 위임장 (30만원 이상일 경우 제출)
• 수진자 신분증 사본 (위임장 제출 시)
• 예금주 신분증 사본 (위임장 제출 시)

* 수진자가 치매, 정신질환, 의식불명일 경우 위임장 대신 진단서 제출 및 수진자 신분증 생략

제3자(타인) – 수진자 생존 시

• 지급신청서
• 위임장 원본
• 수진자 신분증 사본
• 예금주 신분증 사본

수진자가 미성년자일 경우 친권자인 부모가 신청

• 지급신청서
• 가족관계증명서 (상세)
• 기본증명서 (부모 이혼 또는 친권자 없을 시 제출)

수진자 가족 (배우자, 직계가족) 신청 – 수진자 사망 시

• 지급신청서
• 가족관계증명서 (상세)
• 상속대표선정동의서 (100만원 이하 신청 시 생략 가능)

참고 자료

국민건강보험 – 본인부담상한제 환급금 안내
국민건강보험 – 알쏭달쏭 건강보험제도 알아보기 (제6화): 본인부담상한제
보건복지부 – 보도자료 (지난해 병원비 부담을 건강보험에서 돌려드립니다 / 2021.08.22)

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진단서, 입퇴원확인서, 출생증명서 등 제증명서 수수료 상한 금액